A propósito de los trastornos de personalidad

 

Tal como lo define el capítulo 16 del DSM-IV-TR *nota], "un trastorno de personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto".

La clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clásico de Kurt Schneider (1)nota], en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí". Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas. (2)nota]

El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

"Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatología neurótica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota); la sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)." (2)nota]

En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus características:

 

A. Raros o excéntricos:

  • paranoide (desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva)
  • esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica)
  • esquizotípico (anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia)
    Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante de cognición (por ej. sospecha), expresión (por ej. lenguaje extraño) y relación con otros (por ej. aislamiento) anormales.

 

B. Dramáticos, emotivos o inestables:

  • antisocial (conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás, se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta)
  • límite (inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal)
  • histriónico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación)
  • narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal)
    Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

 

C. Ansiosos o temerosos:

  • evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima)
  • dependiente (pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinación e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en sí mismo)
  • obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas)
    Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control. (3)notas]

 

Además de estos diez trastornos, el DSM-IV-TR propone otras dos categorías diagnósticas para su posible inclusión en futuras revisiones: el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad.

Los criterios provisionales propuestos son:

 

Criterios de investigación para el trastorno depresivo de la personalidad

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes síntomas:

1. el estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad
2. la concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima
3. se critica, se acusa o se autodescalifica
4. cavila y tiende a preocuparse por todo
5. critica, juzga y lleva la contraria a los otros
6. se muestra pesimista
7. tiende a sentirse culpable o arrepentido

B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distímico.

 

Criterios de investigación para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

1. resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales
2. quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás
3. hostilidad y facilidad para discutir
4. crítica y desprecio irracionales por la autoridad
5. muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más afortunados que él
6. quejas abiertas o exageradas por su mala suerte
7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento

B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico.

 

Diagnóstico diferencial

El DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios específicos para los trastornos de la personalidad describen características (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que también son típicas de los episodios de los trastornos mentales del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno de personalidad se debe cumplir que:

  • las características definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta
  • sean típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y
  • no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I.

Al mismo tiempo, señala la dificultad y tal vez la inutilidad de distinguir entre los trastornos de personalidad y otros trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distímico) cuando estos tienen un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable.

Respecto a los trastornos psicóticos, "hay un criterio de exclusión que señala que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico". Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno psicótico crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe registrarse también en el Eje II, seguido entre paréntesis por "premórbido".

En el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno de ansiedad, al presentarse características sintomáticas transversales que se asemejan a los rasgos de personalidad, el clínico debe ser prudente en el diagnóstico de un trastorno de la personalidad por resultar difícil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo.

Igualmente, hay que considerar el diagnóstico de un trastorno por estrés postraumático, si los cambios de personalidad surgen y persisten después de que el sujeto haya estado expuesto a un estrés extremo, descartando el trastorno de personalidad.

Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicación por el consumo o la abstinencia de sustancias, o están relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej., comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen también los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al comienzo, curso y características).

Cuando los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad médica. [ver nota (1)]

Por último, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad". Sólo en el caso de que dichos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionen un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos, se diagnostican como trastornos de la personalidad.

 


NOTAS

* Puede consultar los criterios diagnósticos de los trastornos de personalidad del DSM-IV-TR. [volver]

(1) Véase http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-6.html, donde se puede encontrar una aproximación histórica al concepto y los modelos de personalidad, en una conferencia dictada por los Drs. P. Sánchez y J. I. Quemada sobre el Trastorno orgánico de la personalidad (F07.0 de la CIE-10). [volver]

(2) En http://www.cop.es/colegiados/MU00024/tper.htm, M. Díaz-Marsá y otros diferencian entre modelos categoriales y dimensionales de la personalidad. Además, el artículo aporta algunos datos sobre las causas e incidencia (epidemiología) de los trastornos de personalidad. [volver]

A propósito de la diferencia entre modelos categoriales y dimensionales, el DSM-IV-TR dice:

"El enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patológico de la personalidad (...). Los grupos de trastornos de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso) también pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en un continuum con los trastornos mentales del Eje I. Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en común y su conjunto parece cubrir los aspectos más importantes de las alteraciones de la personalidad. Su integración, utilidad clínica y las relaciones con las categorías diagnósticas de los trastornos de la personalidad y condiversos aspectos de la disfunción de la personalidad siguen siendo activamente investigadas." [volver]

(3) http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm, uno de los manuales de la página del Equipo de Salud Mental de Úbeda (Jaén, España). [volver]

Pedro J. de Haro
Psicólogo y psicoterapeuta
Director de Psicomed

 

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