NOTAS
Durante la elaboración de la sección de trastornos mentales de la
CIE-10, algunas categorías despertaron un considerable interés y fue
necesario un debate especial antes de alcanzarse un consenso entre
todos los participantes. A continuación se resume el contenido de
estas discusiones.
Relación de las Demencias
(F01-F03) con las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías.
La reducción de la capacidad cognitiva es esencial para el diagnóstico
de demencia, pero el deterioro consecuente del funcionamiento social,
tanto a nivel familiar como laboral, no se incluye entre las pautas
diagnósticas. Este es un ejemplo de un principio general que se aplica
a las definiciones de todos los trastornos del capítulo V de la CIE-10,
que ha sido adoptado a la vista de las diferencias entre distintas
culturas, religiones y naciones en lo que respecta a los papeles sociales
al alcance de los individuos y aceptables por ellos. Sin embargo,
una vez hecho el diagnóstico, la medida en que la vida familiar o
la actividad laboral y las diversiones están impedidas, suele constituir
un buen indicador de la gravedad del trastorno.
Este es el momento oportuno para referirse a las relaciones entre
síntomas, criterios diagnósticos y sistemas adoptados por la O.M.S.
para describir las deficiencias, discapacidades y minusvalías. De
acuerdo con esta clasificación, las deficiencias (esto es, "toda pérdida
o anormalidad de una estructura o función") se manifiestan psicológicamente
por una interferencia con funciones mentales tales como la memoria,
la atención y las emociones. Hay muchos tipos de deficiencias psicológicas
que han sido reconocidas como síntomas psiquiátricos. En menor grado,
algunos tipos de discapacidad (definida como "toda restricción o ausencia,
debida a deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en
la forma o dentro del rango que se considera normal para el ser humano")
han sido también a veces considerados como síntomas psiquiátricos.
Algunos ejemplos de discapacidad de este tipo en el plano personal
son las actividades cotidianas, por lo general necesarias, relacionadas
con el cuidado personal y la supervivencia (asearse, vestirse, comer
y controlar los esfínteres). La interferencia con estas actividades
suele ser una consecuencia de la alteración psicológica, y tiene muy
pocas influencias culturales. Por lo tanto, las discapacidades personales
pueden ser criterios y pautas válidos, en concreto, en el caso de
la demencia.
Por el contrario, las minusvalías (es decir, "las situaciones desventajosas
para un individuo determinado, que limitan o impiden el desempeño
de un papel que es normal en su caso, en función de su edad, sexo
y factores sociales y culturales") son el efecto de las deficiencias
o discapacidades en un contexto social amplio, en el que pueden influir
de un modo determinante factores culturales. Por lo tanto, las minusvalías
para un determinado papel no deben ser utilizadas como componentes
esenciales de un diagnóstico.
Duración requerida de los síntomas
de la Esquizofrenia (F20.-).
Estadíos prodrómicos
Antes de la aparición de los síntomas esquizofrénicos característicos
puede haber un período prodrómico de semanas o meses, en particular
en enfermos jóvenes, durante el cual aparece un conjunto de síntomas
inespecíficos, tales como pérdida de interés, evitación de la compañía
de los otros, abandono del trabajo, irritabilidad e hipersensibilidad.
Estos síntomas no son diagnósticos de ningún trastorno en particular,
pero tampoco son característicos del estado normal del individuo.
A menudo estos síntomas son tan perturbadores para la familia e incapacitantes
para el enfermo como los síntomas más claramente morbosos, como las
ideas delirantes y las alucinaciones que se presentan más tarde. Considerado
retrospectivamente, este estadío prodrómico parece ser una parte importante
de la historia natural del trastorno, aunque hay poca información
sobre pródromos similares en otros trastornos psiquiátricos o sobre
la aparición y desaparición ocasionales de estados similares en personas
que nunca desarrollan un trastorno psiquiátrico diagnosticable.
Estaría justificado incluir este estadío prodrómico en las pautas
opcionales para el diagnóstico de la esquizofrenia si pudiera caracterizarse,
o fuera específico de este trastorno, o si pudiera describirse con
fiabilidad y si además fuera muy raro en otro tipo de enfermos o en
personas sin patología. Para el propósito de la CIE- 10 se considera
que la información sobre este punto es, en el momento actual, insuficiente
para justificar la inclusión del estadío prodrómico como parte del
diagnóstico. Un problema adicional, estrechamente relacionado con
el anterior y también pendiente de ser resuelto, es hasta qué punto
estos estadíos prodrómicos pueden distinguirse de los trastornos esquizoide
y paranoide de la personalidad.
Diferenciación
de los trastornos psicóticos
agudos y transitorios (F23.-) de la esquizofrenia (F20.-)
El diagnóstico de esquizofrenia en la CIE 10 se basa en la presencia
de ideas delirantes, alucinaciones y otros síntomas característicos,
y porque además se satisface el requisito de una duración mínima de
un mes.
Hay en algunos países una tradición clínica muy arraigada, basada
en estudios descriptivos más que epidemiológicos, que apoya la noción
de que hay muchas psicosis agudas que tienen una presentación brusca,
un curso breve de unas pocas semanas o incluso días y una evolución
favorable, que son de naturaleza distinta a la de la "dementia
praecox" de Kraepelin y a la de las esquizofrenias de Bleuler.
Términos como el de "bouffé dèlirante", psicosis psicógena, psicosis
esquizofreniforme, psicosis cicloide y psicosis reactiva breve indican
la extensión y a la vez la diversidad con que se han recogido estas
perspectivas en las diferentes escuelas. También hay opiniones y datos
contradictorios sobre si en estos trastornos esquizofrénicos pueden
presentarse síntomas característicos pero transitorios, así como sobre
su relación frecuente con tensiones psicológicas agudas (aunque la
"bouffée délirante" fué descrita originalmente como no relacionada
con claros factores precipitantes psicológicos).
Dada la falta actual de conocimientos suficientes sobre la esquizofrenia
y sobre estos trastornos más agudos, se consideró que la mejor opción
para la CIE-10 consistía en exigir un tiempo mínimo para la aparición,
reconocimiento y posterior remisión de los síntomas antes de hacer
un diagnóstico de esquizofrenia. La mayor parte de los datos clínicos
y la opinión de los expertos sugieren que en la mayoría de los enfermos
con estas psicosis agudas, la instauración de los síntomas psicóticos
tiene lugar en unos pocos días o a lo largo de una a dos semanas como
máximo y muchos de los enfermos se recuperan con o sin medicación
en dos o tres semanas. Por ello parece razonable especificar la necesidad
de la presencia de síntomas esquizofrénicos claros y característicos
durante al menos un mes antes de hacer el diagnóstico. Por lo tanto,
lo más adecuado parece ser tomar un mes como punto de corte entre
los trastornos agudos con síntomas esquizofrénicos y la esquizofrenia
misma. En los enfermos psicóticos sin síntomas esquizofrénicos, cuando
estos persisten más de un mes no es necesario cambiar el diagnósitco
hasta alcanzar los requisitos temporales de trastorno de ideas delirantes
(F22.0), es decir, tres meses (ver la discusión más abajo).
También se sugiere una duración similar para los casos de psicosis
sintomáticas agudas (la psicosis anfetamínica es el mejor ejemplo).
La desaparición de los síntomas se produce en ocho a diez días despues
de la suspensión del tóxico, pero teniendo en cuenta que los síntomas
tardan de siete a diez días en alcanzar un nivel que dé lugar
a problemas (el tiempo que tarde el enfermo en acudir a los servicios
psiquiátricos), la duración total del cuadro puede ser de veinte días
o más. Por tanto, si persisten los síntomas característicos, un mes
parece ser el período adecuado exigible antes de llamar esquizofrenia
a un trastorno. La adopción de un mes de duración de los síntomas
psicóticos característicos como pauta necesaria para el diagnóstico
de esquizofrenia descarta la idea asumida de que la esquizofrenia
debe ser de duración relativamente larga. Una duración de seis meses
se ha adoptado en varias clasificaciones nacionales, si bien de acuerdo
con los conocimientos actuales no parece que una restricción del diagnóstico
de este tipo suponga ninguna ventaja. En dos grandes estudios multicéntricos
internacionales sobre esquizofrenia y trastornos relacionados, el
segundo de los cuales era de carácter epidemiológico, se encontró
que una gran proporción de enfermos cuyos síntomas eran clara y típicamente
esquizofrénicos duraron más de un mes y menos de seis, y tuvieron
remisiones del trastorno marcadas, o incluso completas. Por esto,
parece mejor para el propósito de la CIE-10 evitar cualquier afirmación
sobre una cronicidad necesaria para el diagnóstico de esquizofrenia
y considerar el término como descriptivo de un síndrome de diversas
etiologías (muchas de ellas desconocidas) y varias formas de presentación,
que dependen del equilibrio de influencias genéticas, somáticas, sociales
y culturales.
Se ha discutido mucho sobre cuál es la duración más adecuada para
los síntomas cuando se trata de hacer un diagnóstico de trastorno
de ideas delirantes persistentes (F22.-). Al final se eligió, como
menos malo, un período de tres meses, ya que haber elegido un punto
de corte a los seis meses o más obligaba a introducir nuevas categorías
diagnósticas entre los trastornos psicóticos agudos y transitorios
(F23.-) y el trastorno de ideas delirantes persistentes. Todo el tema
de la relación entre este tipo de trastornos necesita mejores conocimientos
de los que se disponen hoy día. Una solución relativamente sencilla,
la que da prioridad a los trastornos agudos y transitorios, parece
la mejor opción y sin duda contribuirá a estimular la investigación
en este campo.
La elaboración de la definición de los trastornos psicóticos agudos
y transitorios (F23.-) se ha guiado por el principio de describir
y clasificar un trastorno o grupo de trastornos y de hacer explícitas
opciones en lugar de utilizar nociones preconcebidas aunque aceptadas.
Este punto se discute brevemente en la introducción de dichas categorías
diagnósticas.
En esta clasificación no se ha usado el término esquizofreniforme
para ningún trastorno concreto. La razón es que ha venido siendo aplicado
en las últimas décadas a conceptos clínicos diferentes y se asocia
con un conjunto de características tales como inicio agudo, duración
relativamente breve, síntomas atípicos o mixtos y un relativamente
buen pronóstico. Nada sugiere que este término aporte nuevas ventajas,
de tal forma que no hay casi ningún motivo para incluírla en la denominación
de una categoría diagnóstica. Además, la categoría F23 (trastornos
psicóticos agudos y transitorios) y sus subdivisiones, y el requisito
de la presencia de síntomas durante al menos un mes para el diagnóstico
de esquizofrenia, hace que no sea necesaria una categoría intermedia
más como diagnóstico. El término esquizofreniforme se ha insertado
en varios lugares como un término relevante para aquellos trastornos
que tienen una mayor concordancia con el significado que ha adquirido
a lo largo del tiempo, como guía para los que quieran utilizarlo.
Dichos términos son: trastorno, crisis o psicosis esquizofreniforme
sin especificar en F20.8 (otra esquizofrenia) y trastorno, ataque
o psicosis esquizofreniforme breve en F23.2 (trastorno psicótico agudo
de tipo esquizofrénico).
Esquizofrenia Simple (F20.6).
Se conserva esta categoría diagnóstica porque sigue siendo usada
en algunos paises y porque no son claras ni su naturaleza ni sus relaciones
con el trastorno de la personalidad esquizoide y con el trastorno
esquizotípico, todo lo cual necesita de información adicional
para poder ser resuelto. Los criterios propuestos para su diferenciación
ponen un énfasis especial en delimitar claramente en la práctica este
grupo de trastornos.
Trastornos Esquizoafectivos (F25.-).
La conveniencia de incluir los trastornos esquizoafectivos (F25.-)
de la CIE 10 en el bloque F20-F29 (esquizofrenia, trastornos esquizotípicos
y trastornos de ideas delirantes) o en F30-F39 (trastornos del humor
[afectivos]) no puede apoyarse en investigaciones definitivas en ninguno
de los dos sentidos. La decisión de colocarlos en F20-F29 fue consecuencia
de los datos de los estudios de campo del borrador de 1987 y por los
comentarios que dicho borrador suscitó en todo el mundo a través de
las sociedades miembros de la Asociación Mundial de Psiquiatría, lo
cual demuestra que hay grandes y prestigiosas escuelas clínicas que
desean que sean mantenidos entre los trastornos relacionados con la
esquizofrenia. Es importante en este contexto el que, dado un conjunto
de síntomas afectivos, la suma de tan solo ideas delirantes no congruentes
con el estado de ánimo, no es suficiente para cambiar el diagnóstico
por el de trastorno esquizoafectivo. Debe estar presente durante el
mismo episodio del trastorno al menos un síntoma típicamente esquizofrénico
acompañando a los síntomas afectivos.
Trastornos del Humor (Afectivos) (F30-F39).
Es probable que muchos psiquiatras sigan en desacuerdo con la clasificación
de los trastornos del humor hasta que los métodos de clasificación
de los síndromes clínicos puedan apoyarse al menos en parte, en datos
fisiológicos y bioquímicos, en lugar de limitarse, como ocurre en
la actualidad, a la descripción clínica del estado emocional y del
comportamiento. Mientras persista esta limitación, las alternativas
son: una clasificación relativamente sencilla con pocos niveles, o
bien una clasificación más detallada y con muchas más subdivisiones.
El borrador de la CIE 10 de 1987 utilizado en los estudios de campo
tenía el mérito de la sencillez. Incluía, por ejemplo, sólo episodios
depresivos leves y graves, sin separación entre hipomanía y manía
y sin recomendaciones sobre la especificación de la presencia o ausencia
de conceptos clínicos habituales, como los de "sindrome somático"
o alucinaciones e ideas delirantes. Sin embargo, las sugerencias de
muchos de los clínicos implicados en los estudios de campo y los comentarios
recibidos de otras fuentes, demostraron que había una demanda general
para especificar varios niveles de gravedad y para incluir los conceptos
mencionados. Además, el análisis preliminar de los estudios de campo
puso en evidencia en muchos centros, que la categoría de episodio
depresivo leve suele tener una baja fiabilidad entre investigadores.
También se puso de manifiesto que la opinión de los clínicos sobre
el número de subdivisiones requeridas para la depresión están muy
influidas por el tipo de enfermos que tratan con más frecuencia. Así,
aquellos que trabajan en asistencia primaria, en consultas externas
o en psiquiatría de enlace necesitan medios para la descripción de
enfermos con estados depresivos leves pero clínicamente significativos.
Aquellos que trabajan en unidades de hospitalización prefieren categorías
más extremas.
Consultas posteriores con expertos en trastornos del humor (afectivos)
dieron lugar a la versión actual, en la se han incluído opciones que
especifican varios de sus aspectos, los cuales, aunque aún no pueden
ser asumidos con certeza científica, son considerados clínicamente
útiles por psiquiátras de muchas partes del mundo. Es de esperar que
su inclusión estimule un mayor debate e investigación sobre su validez
clínica.
Queda por resolver el problema de cómo definir y hacer utilizar
el diagnóstico de las ideas delirantes no congruentes con el ánimo.
Parece que hay una demanda clínica suficiente y una evidencia en favor
de la especificación de las ideas delirantes congruentes e incongruentes
con el estado de ánimo, al menos como una opción adicional.
Trastorno depresivo recurrente breve
Desde la introducción de la CIE-9 se ha ido acumulando suficiente
información que justifica la introducción de una categoría especial
para los tratornos depresivos breves que satisfacen las pautas de
intensidad del episodio depresivo (F32.-) pero no los de duración.
Estos estados recurrentes no tienen aún una significación nosológica
clara, pero el adscribirles una categoría debe estimular la recogida
de información encaminada a un conocimiento mejor de su frecuencia
y su evolución a largo plazo.
Agorafobia y Trastorno de Pánico.
Hay en la actualidad un importante debate sobre el carácter primario
de la agorafobia o del trastorno de pánico. Desde una perspectiva
internacional y transcultural, la evidencia disponible no parece justificar
el abandono de una noción todavía muy aceptada, de que es mejor considerar
el trastorno fóbico como el trastorno primario, siendo las crisis
de pánico indicadoras de la gravedad del mismo.
Categorías mixtas de Ansiedad y Depresión.
Muchos psiquiatras y no psiquiatras, en especial aquellos de países
en desarrollo y que trabajan en atención primaria, encontrarán muy
utiles los bloques F41.2 (tratorno mixto ansioso-depresivo), F41.3
(otros trastornos mixtos de ansiedad), en las varias subdivisiones
de F43.2 (trastorno de adaptación) y de F44.7 (trastorno disociativo
[de conversión] mixto). El objeto de estas categorías es facilitar
la descripción de unos trastornos que se manifiestan por un conjunto
mixto de síntomas, para los que alguna de las denominaciones psiquiátricas
más simples y tradicionales no es apropiada, pero que sin embargo
incluye cuadros muy frecuentes, de intenso malestar y muy invalidantes.
Estos cuadros son también muy frecuentes en la asistencia primaria
médica y psiquiátrica. Puede no ser fácil utilizar estas categorías
de una forma fiable, pero es importante que puedan ser estudiadas
y, en caso necesario, mejoradas en su definición.
Relación de los Trastornos
Disociativos y Somatomorfos con la Histeria.
El término "histeria" no se ha usado en el título de ninguno de los
trastornos del capítulo V (F) de la CIE-10 debido a sus muchos y variados
significados. En lugar de ello, se ha preferido el término "disociativo"
para englobar a trastornos que previamente se llamaban histeria, tanto
disociativos como de conversión. Esto se debe, en gran parte, a que
los enfermos con las variantes disociativa y conversiva a veces comparten
características adicionales y además suelen presentar ambas al mismo
tiempo o en diferentes momentos. También parece razonable asumir que
en ambos tipos de síntomas operan los mismos o parecidos mecanismos
psicológicos.
La utilidad de reunir juntos a varios trastornos con un modo de
presentación predominantemente físico o somático bajo la presentación
del término "somatomorfo" se apoya en su aceptación internacional
generalizada. Pero, por las razones antes mencionadas, este nuevo
concepto no fue motivo suficiente para separar las amnesias y las
fugas de la pérdida disociativa de la sensibilidad y la función motriz.
Si debe aceptarse la existencia real del trastorno de personalidad
múltiple (F44.81) como algo independiente de un fenómeno cultural
o incluso yatrogénico específico, su situación mejor es el grupo de
trastornos disociativos.
Neurastenia.
La neurastenia se ha conservado como una categoría en la CIE-10,
aunque haya sido borrada de otras clasificaciones, ya que este diagnóstico
es aún frecuente en muchos países. Investigaciones realizadas
en diversos medios han demostrado que una proporción considerable
de casos diagnosticados de neurastenia pueden también ser clasificados
como depresión o ansiedad. Hay casos, sin embargo, en los que el cuadro
clínico no se ajusta a las descripciones de ninguna otra categoría
pero satisfacen todas las pautas de un síndrome neurasténico. Es de
esperar que su inclusión como una categoría independiente estimule
mas investigaciones en este campo.
Trastornos específicos de determinadas
culturas.
En los últimos años se ha expresado a menudo la necesidad de contar
con categorías independientes para trastornos como el Latah, Amok,
Koro y otros posibles trastornos específicos de diversas culturas.
Sin embargo, no han fructificado los intentos para identificar estudios
fiables, preferentemente epidemiológicos, que apoyen su inclusión
como trastornos clínicamente diferenciables de los otros de la clasificación.
Por eso no se han clasificado aisladamente. Las descripciones de estos
trastornos sugieren que pueden ser considerados como variantes de
las manifestaciones de ansiedad, depresión, trastornos somatomorfos
o trastornos de adaptación. Por ello, en caso de necesidad debe usarse
el código equivalente más próximo, junto a una nota adicional indicando
a qué trastorno cultural específico se hace referencia. En estos cuadros
puede también haber elementos de búsqueda de atención y de adopción
del papel de enfermo, que tiende a lo que se describe en F68.1 (producción
intencional o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas
[trastorno ficticio]), los cuales pueden también ser registrados.
Trastornos Mentales y del Comportamiento
en el Puerperio (F53.-).
Esta es una categoría rara y aparentemente paradójica ya que incluye
la recomendación de que se utilice sólo cuando sea inevitable. Su
inclusión expresa el reconocimiento de la existencia de muchos problemas
reales en muchos países en desarrollo para reunir datos sobre casos
de enfermedad puerperal. Sin embargo, incluso en ausencia de información
suficiente que permita el diagnóstico de alguna variedad de trastorno
del humor (afectivo), o más raramente esquizofrenia, por lo general
suele haber datos que permitan diagnosticar un trastorno leve (F53.0)
o grave (F53.1). Esta subdivisión es útil para estimular la carga
asistencial y para la planificación de servicios.
Esta categoría no lleva implícito que, dada la suficiente información,
una proporción significativa de casos de enfermedad mental post-parto
no puedan ser clasificados en otros apartados. La mayoría de los expertos
en este campo son de la opinión de que un cuadro clínico de psicosis
puerperal muy difícilmente se puede diferenciar de forma fiable de
un trastorno del humor (afectivo) o de una esquizofrenia, lo cual
justifica una categoría especial. Cualquier psiquiatra que pertenezca
a la minoría que opina que existen psicosis post-parto específicas,
puede usar esta categoría, pero debe ser consciente de su verdadero
propósito.
Trastornos de la Personalidad del Adulto (F60.-).
En todas las clasificaciones actuales, los trastornos de la personalidad
en el adulto conllevan una serie de problemas cuya solución requiere
una extensa información que sólo puede provenir de investigaciones
amplias y que requieren mucho tiempo. La diferencia entre la observación
y la interpretación se hace particularmente problemática cuando se
intentan definir pautas diagnósticas para estos trastornos. También
constituye un problema no resuelto, a la luz de los conocimientos
actuales, el número de pautas que deben cumplirse para confirmar un
diagnóstico. Sin embargo, los intentos realizados para especificar
pautas diagnósticas para esta categoría pueden ayudar a demostrar
que se necesita un nuevo enfoque para la descripción de los trastornos
de la personalidad.
Despues de ciertas dudas iniciales, se incluyó finalmente una breve
descripción del trastorno limite de la personalidad (F60.31) como
una subcategoría del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
(F60.3), de nuevo con la esperanza de estimular la investigación.
Otros trastornos de la personalidad del adulto
(F68.-)
Se incluyen aquí dos categorías que no figuraban en la CIE-9, que
son F68.0 (elaboración psicológica de síntomas somáticos) y F68.1
(producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas
o psicológicas [trastorno ficticio]). Se trata, estrictamente hablando,
de trastornos del papel de enfermo o conductas de enfermedad y por
lo tanto es conveniente agruparlos junto con otros trastornos del
comportamiento del adulto. Junto a la simulación (Z76.5), que siempre
ha estado fuera del capítulo V de la CIE, estos trastornos forman
un trío diagnóstico que necesita a menudo ser considerado en conjunto.
La diferencia esencial entre los dos primeros y la simulación es que
la motivación para la simulación es obvia y suele limitarse a situaciones
que implican peligro personal, sentencias legales o grandes sumas
de dinero.
Retraso Mental (F70-F79).
La política seguida en el capítulo V de la CIE 10 con respecto al
retraso mental ha sido darle un tratamiento tan breve y sencillo como
fuera posible, reconociendo que sólo un sistema multiaxial comprensivo
puede hacer justicia a este punto. Es necesario desarrollar un sistema
por separado y ya se han iniciado investigaciones para hacer propuestas
de aplicación internacional.
Trastornos de comienzo específico en
la Infancia.
Trastornos del desarrollo psicológico (F80-F89)
Los trastornos de la infancia tales como el autismo infantil y la
psicosis desintegrativa, clasificados en la CIE-9 como psicosis, se
contemplan ahora, más adecuadamente, entre los trastornos generalizados
del desarrollo (F84.-). A pesar de las dudas sobre su nosología, se
ha considerado que hay suficiente información como para justificar
la inclusión de los síndromes de Rett y de Asperger entre los trastornos
específicos de este grupo. También se ha incluído, por su probable
utilidad práctica, al trastorno hipercinético asociado a retraso mental
y movimientos estereotipados (F84.4) a pesar de su carácter mixto.
Trastornos de Comportamiento
y las Emociones de comienzo habitual en la Infancia y la Adolescencia
(F90-F98).
Durante muchos años, las diferencias de opinión internacionales sobre
la amplitud del concepto de trastorno hipercinético (F90.-) han sido
un problema conocido. Este problema fue discutido en detalle en el
encuentro entre los consultores de la O.M.S y otros expertos, organizado
bajo los auspicios del proyecto conjunto OMS-ADAMHA. El trastorno
hipercinético se define en la CIE-10 con mayor amplitud que en la
CIE-9. La definición de la CIE-10 es también diferente en el relatiovo
énfasis que se da a los síntomas que constituyen el síndrome hipercinético
en su conjunto. Puesto que la base para la definición ha sido los
datos empíricos de investigaciones recientes, hay suficientes razones
para pensar que la definición de la CIE-10 representa un avance significativo.
El trastorno hipercinético disocial (F90.1) es uno de los pocos
ejemplos de una categoría combinada que quedan en el capítulo V (F)
de la CIE-10. En este diagnóstico se indica que deben cumplirse las
pautas para el trastorno hipercinético (F90.-) y las del trastorno
disocial (F91.-). Estas pocas excepciones a la regla general están
justificadas por su conveniencia clínica, a la vista de la coexistencia
frecuente de estos trastornos y de la importancia consiguiente del
síndrome mixto. Sin embargo, en los Criterios Diagnósticos para Investigación
de los trastornos mentales y del comportamiento, se recomienda que
para fines de investigación se describan los casos aislados en esta
categoría de acuerdo con la hiperactividad, las alteraciones emocionales
y la gravedad del trastorno disocial (además de por la categoría combinada
como diagnóstico global).
El trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3) no estaba
en la CIE-9 pero se ha incluído en la CIE-10 por su potencial predictivo
de problemas de conducta posteriores. Sin embargo, hay una nota recomendando
su uso preferentemente en los niños más pequeños.
La categoría 313 de la CIE-9 (trastornos de las emociones específicos
de la infancia y adolescencia) se ha desdoblado en dos categorías
separadas en la CIE-10: los trastornos de las emociones de comienzo
habitual en la infancia (F93.-) y los trastornos del comportamiento
social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F94.-),
debido a la necesidad de diferenciar tanto en niños como en adultos
las diversas formas de ansiedad mórbida y emociones parecidas. La
frecuencia con la que los trastornos emocionales de la infancia no
desembocan en un trastorno similar en la vida adulta y el comienzo
frecuente de trastornos neuróticos en los adultos son claros indicadores
de esta necesidad. El criterio clave y definitorio usado en la CIE-10
es la adecuación de la emoción presentada al estadio de desarrollo
del niño, además de una persistencia excepcional y una alteración
del funcionamiento social. En otras palabras, cuando se presenta tan
sólo una forma leve, estos trastornos de la infancia son claras exageraciones
de los estados emocionales y de las reacciones que se consideran normales
para su edad. Si el contenido del estado emocional es excepcional,
o si se presenta a una edad no frecuente, deben usarse las categorías
generales de la clasificación. A pesar de su nombre, la nueva categoría
F94.- (trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en
la infancia y adolescencia) no va en contra de la regla general de
la CIE-10 de no usar como criterio diasgnóstico la interferencia con
el papel social. Las anomalías del comportamiento social incluídas
en F94.- son de un número limitado y se restringen a las relaciones
del hijo con los padres y con la familia próxima. Estas relaciones
no tienen las mismas connotaciones, ni muestran las variaciones culturales
de aquellas que se presentan en el contexto del trabajo o de la manutención
de la familia, las cuales no son pautas para el diagnóstico.
Un número de categorías frecuentes en psiquiatría infantil, tales
como los trastornos de la conducta alimentaria (F50.-), los trastornos
no orgánicos del sueño (F51.-) y los trastornos de la identidad sexual
(F64.-) se encuentran en las secciones generales de la clasificación
porque comienzan y se presentan con frecuencia en adultos. Sin embargo,
se pensó que unas características clínicas específicas justificaban
las categorías adicionales del trastorno de la conducta alimentaria
en la infancia (F98.2) y la pica en la infancia (F98.3).
Es necesario tener en cuenta al utilizar las secciones F80-F89 y
F90-F98, el capítulo neurológico de la CIE-10 (capítulo VI), que contiene
síndromes con manifestaciones predominatemente físicas y etiología
claramente "orgánica", entre ellos el síndrome de Kleine- Levin (G47.8)
es de particular interés para los psiquiatras infantiles.
Trastorno Mental sin especificación.
Hay razones prácticas por las que se precisa una categoría que recoja
los trastornos mentales no especificados. Sin embargo, la subdivisión
del espacio clasificatorio disponible para el capítulo V (F) en 10
secciones, cada uno cubriendo un área específica, plantea un problema
para este requisito. La solución menos mala era usar la última categoría
en el orden numérico de la clasificación, es decir, F99.
Supresión de Categorías
propuestas en anteriores borradoes
de la CIE 10.
El proceso de consultas y revisiones de la literatura que precedió
al borrador del capítulo V (F) de la CIE-10 dio lugar a muchas propuestas
de cambios. La decisiones sobre la aceptación o rechazo de estas propuestas
estuvieron condicionadas por un gran número de factores, entre ellos
los resultados de los estudios de campo, las consultas con los directores
de los centros colaboradores de la O.M.S, los resultados de la colaboración
con organizaciones no gubernamentales, la opinión de los miembros
de los paneles de expertos consultores de la OMS, los resultados de
las traducciones de la clasificación y las limitaciones de las reglas
que rigen la estructura de la CIE-10 en su conjunto. En general ha
sido fácil rechazar propuestas que eran muy particulares o que no
se apoyaban en la evidencia, así como aceptar aquellas que venían
acompañadas de una justificación consistente. Algunas propuestas,
aunque razonables cuando se consideraban aisladas, no pudieron ser
aceptadas por la repercusión que pequeños cambios en una parte de
la clasificación podrían tener en otras secciones. Algunas otras propuestas
fueron muy sugestivas, pero precisaban mayor investigación antes de
ser consideradas para el uso internacional. Varias de estas propuestas
incluídas en las primeras versiones de la clasificación, fueron omitidas
de la versión final, por ejemplo la "acentuación de rasgos de personalidad"
y el "uso peligroso de sustancias psicotropas". Es de esperar que
continúe la labor investigadora sobre la situación nosológica y la
utilidad de estas u otras categorías nuevas.
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