PRESENTACIÓN
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La utilización del capítulo V (F) de la CIE-10 requiere un detenido estudio de esta introducción general, así como de los párrafos de introducción y explicación adicionales situados al comienzo de varias de las categorías de la clasificación. Esto es especialmente importante en la categoría F23 [Trastornos psicóticos agudos y transitorios] y en la sección F30-39 [Trastornos del humor (afectivos)]. Desde hace mucho tiempo se conocen las grandes dificultades que hay para la descripción y clasificación de éstas categorías y por ello se ha puesto un especial énfasis en aclarar la forma en que han sido enfocados estos problemas.
Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como de las características secundarias que, aunque menos específicas, son sin embargo relevantes. A continuación aparecen unas "Pautas para el diagnóstico". En la mayoría de los casos indican el número y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnóstico fiable. Sin embargo, en la redacción de dichos síntomas se ha mantenido un cierto grado de flexibilidad de cara a las decisiones diagnósticas, para que la clasificación pueda ser utilizada en variadas y a menudo complejas situaciones clínicas, en las que deben tomarse decisiones diagnósticas antes de que el cuadro clínico haya podido ser totalmente aclarado o cuando la información es aún incompleta. En algunas ocasiones y para evitar repeticiones innecesarias, se proporciona la descripción clínica y pautas para el diagnóstico de ciertos grupos de trastornos, además de aquellas específicas de cada trastorno aislado dentro del grupo.
Cuando los requisitos exigidos en las pautas para el diagnóstico se cumplan de forma evidente el diagnóstico puede ser formulado como "seguro". Sin embargo, en muchos casos es útil registrar el diagnóstico a pesar de que las pautas no se satisfagan totalmente. El clínico y todos aquellos que utilicen las pautas diagnósticas deben decidir en qué circunstancias vale la pena recoger diagnósticos que ofrecen grados menores de confianza (tales como "provisional" si se espera que aparezca más información o "probable" si la obtención posterior de dicha información es muy improbable) en los casos en los que no se satisfagan en su totalidad las pautas propuestas. Las definiciones sobre la duración de los síntomas están asimismo pensadas más como pautas generales, que como requisitos estrictos. El clínico debería utilizar su propio criterio sobre la conveniencia de escoger un diagnóstico, aunque la duración de un síntoma determinado sea ligeramente mayor o menor de lo requerido.
Las pautas para el diagnóstico debieran ser, asimismo, un estímulo útil para la docencia, dado que sirven de recordatorio de aspectos de la práctica clínica que suelen encontrarse ampliamente desarrollados en la mayoría de los manuales de Psiquiatría. También pueden ser adecuados para aquellos proyectos de investigación en los cuales no se requiera la mayor precisión (y por consiguiente restricción) que ofrecen los Criterios Diagnósticos de Investigación.
Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son únicamente un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países, que sirve de base razonable para la definición de las diferente categorías de la clasificación de los trastornos mentales.
Principales diferencias entre en capítulo V (F) de la CIE 10 y el capítulo V de la CIE 9
Principios generales de la CIE-10
La CIE-10 es mucho más amplia que la CIE-9. Los códigos numéricos (001-999) de la CIE-9 han sido sustituídos en la CIE-10 por un sistema de codificación alfanumérico de códigos de una letra seguida de dos números, que completan el nivel de tres caracteres (A00-Z99). Así se ha aumentado considerablemente el número de categorías disponibles para la clasificación. Además, un nivel de cuatro caracteres permite subdivisiones numéricas decimales con mayor detalle.
El capítulo que trata de los trastornos mentales en la CIE-9 sólo tenía treinta categorías de tres caracteres (290-319). En el capítulo V (F) de la CIE-10 hay cien categorías. Sin embargo, varias de estas categorías no se utilizan ahora, para permitir la introducción de cambios en la clasificación sin la necesidad de rediseñar el sistema entero.
La CIE-10 en conjunto ha sido diseñada para ser la clasificación nuclear de cada una de las familias de enfermedades y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La utilización de caracteres adicionales, hasta cinco o seis, permite detallar más específicamente alguna de sus partes. Por el contrario, en ocasiones, puede ser necesario condensar las categorías para conseguir unos grupos suficientemente amplios como para, por ejemplo, la aplicación en atención primaria o en la práctica general. La "familia" de clasificaciones de información no contenida en la CIE-10 pero con importantes aplicaciones médicas o sanitarias incluye la clasificación de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, la Clasificación de Procedimientos en Medicina y la Clasificación de los Motivos de Contacto de Enfermos con Personal Sanitario.
La distinción tradicional entre neurosis y psicosis que se mantenía en la CIE-9 (aunque deliberadamente sin intentar definir ambos conceptos) no se mantiene en la CIE-10. Sin embargo, el término "neurótico" persiste para un uso ocasional, por ejemplo, en el encabezamiento de un grupo principal de trastornos: F40-49 (Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos). La mayoría de los trastornos considerados como neurosis por quiénes utilizan este concepto están en dicha sección y en las siguientes, con excepción de las neurosis depresivas. Para facilitar el uso de la clasificación, los trastornos se agrupan según el tema principal común o la semejanza diagnóstica, mas que siguiendo la dicotomía neurótico-psicótico. Por ejemplo, ciclotimia (F34.0) figura en la sección F30-39 [Trastornos del humor (afectivos)], en lugar de en la sección F60-69 [Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto] y todos los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas están agrupados en F10-19, con independencia de su gravedad.
"Psicótico" se ha mantenido como término descriptivo, en particular en F23 [Trastornos psicóticos agudos y transitorios], sin que recurrir a él presuponga nada sobre posibles mecanismos psicodinámicos, capacidad de introspección o juicio de realidad. El concepto se usa simplemente para indicar la presencia de alucinaciones, de ideas delirantes o de un número limitado de comportamientos claramente anormales, tales como gran excitación o hiperactividad, aislamiento social grave y prolongado no debido a depresión o ansiedad, marcada inhibición psicomotriz y manifestaciones catatónicas.
Otras diferencias entre la CIE 10 y la CIE 9
Se han agrupado en F00-F09 todos los trastornos cuya causa sea orgánica, lo que hace más fácil el uso de esta parte de la clasificación en relación con la CIE-9.
La reordenación de los trastornos mentales y del comportamiento debidos a las sustancias psicoactivas en F10-19 ha resultado también más útil que el sistema anterior. El tercer carácter indica la sustancia usada, el cuarto y quinto carácter, el sindrome psicopatológico, por ejemplo de intoxicación aguda y estados residuales. Esto permite la información sobre todos los trastornos relacionados con la sustancia aunque sólo se use las categorías de tres caracteres.
El bloque que comprende la esquizofrénia, los estados esquizotípicos y los trastornos de ideas delirantes (F20-F29) se han ampliado con la introducción de nuevas categorías, tales como esquizofrénia indiferenciada, depresión postesquizofrénica y trastorno esquizotípico. La clasificación de psicosis aguda breve, que se veía frecuentemente en los países en desarrollo, se ha ampliado bastante en comparación con la de la CIE-9.
La clasificación de los trastornos afectivos se ha visto influenciada por la adopción del principio de trastornos agrupados conjuntamente con un tema común. Términos tales como "depresión neurótica" y "depresión endógena" no se han usado, pero sus equivalentes próximos pueden encontrarse entre los diferentes tipos y niveles de gravedad de la depresión que están ahora especificados (incluyendo la distimia [F34.1]).
Los síndromes comportamentales y los trastornos mentales asociados con disfunciones fisiológicas y cambios hormonales, tales como trastornos de la alimentación, trastornos del sueño no orgánicos, y disfunciones sexuales se han agrupado en F50-F59 y se han descrito con mayor detalle que en la CIE-9, debido a las necesidades crecientes de tales clasificaciones en psiquiatría de enlace.
El bloque F60-F69 contiene nuevos trastornos de la conducta adulta, tales como el juego patológico, la piromanía y el robo, así como trastornos más tradicionales de la persoanlidad. Los trastornos de la preferencia sexual están diferenciados claramente de los trastornos de la identidad genérica, y la homosexualidad en sí misma está incluida como una categoría.
Trastorno
El término "trastorno" se usa a lo largo de la clasificación para evitar los problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como "enfermedad" o "padecimiento". Aunque "trastorno" no es un término preciso, se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la actividad del individuo. Los trastornos mentales definidos en la CIE-10 no incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.
Psicógeno y psicosomático
El término "psicógeno" no ha sido utilizado en los títulos de las categorías, debido a que tiene distintos significados en las diferentes lenguas y diferentes escuelas psiquiátricas. Cuando aparece en el texto, el término debe ser interpretado en el sentido de que el clínico considera que acontecimientos vitales o dificultades ambientales desempeñan un papel importante en la génesis del trastorno.
Por los mismos motivos, el término "psicosomático" no se usa en la CIE-10. Además este término puede implicar que los factores psicológicos no juegen un papel en el desencadenamiento, curso y evolución de otras enfermedades no descritas como psicosomáticas. Los trastornos así denominados en otras clasificaciones aparecen en los apartados F45 (trastornos somatomorfos), F50 (trastornos de la conducta alimentaria), F52 (disfunción sexual de origen no orgánico) y F54 (factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar). Es especialmente importante reparar en la categoría F54, que corresponde a la categoría 316 en la CIE-9, la cual debe utilizarse para señalar la asociación de trastornos orgánicos (codificados en otros apartados dentro de la CIE) con una etiología emocional. Por ejemplo, el asma o el eczema psicógenos deben codificarse de acuerdo con la categoría F54 del capítulo V (F) junto con el código adecuado para la enfermedad orgánica, tomado de otros capítulos de la CIE.
Deficiencias, discapacidades, minsuvalías y otros términos relacionados
Los términos "deficiencia", "discapacidad" y "minusvalía" se han empleado de acuerdo con las recomendaciones del sistema adoptado por la OMS. En algunas ocasiones el término se ha usado en un sentido amplio cuando se podía justificar por la tradición clínica.
Trastornos de niños y adolescentes
Las secciones F80-F89 (trastornos del desarrollo psicológico) y F90-F98 (trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia), abarcan únicamente aquellos trastornos que son específicos de estas edades. Varios de los trastornos de otras categorías pueden presentarse en personas de casi cualquier edad y por lo tanto pueden ser utilizados para niños y adolescentes. Por ejemplo, F50 (trastornos de la conducta alimentaria), F51 (trastornos no orgánicos del sueño) y F64 (trastornos de la identidad sexual). Algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia plantean problemas concretos de clasificación, tal y como se especifica en F93.1 (trastorno de ansiedad fóbica de la infancia).
Registro de más de un diagnóstico
Se recomienda que los clínicos sigan la regla general de anotar todos los diagnósticos que se necesiten para abarcar todo el cuadro clínico. Cuando se registre más de un diagnóstico, suele ser conveniente escoger uno de ellos como diagnóstico principal, quedando los demás como secundarios o adicionales. Debe darse prioridad a los diagnósticos más relevantes en relación con el motivo por el cual se recogen. En la práctica clínica éste suele corresponder al trastorno que motiva la consulta o el contacto con los servicios en los cuales se recoge la información. En muchos casos será el trastorno que motivó el ingreso en el hospital, el seguimiento ambulatorio o en una unidad de hospital de día. En otros casos, desde un punto de vista de la trayectoria vital del enfermo, el diagnóstico más importante puede corresponder al trastorno que padece el enfermo a lo largo de los años, el cual puede ser distinto de aquel que motiva la consulta actual (por ejemplo en el caso de un enfermo afecto de esquizofrenia crónica que acude por presentar de forma aguda síntomas de ansiedad). Si existen dudas acerca del orden en que deben registrarse varios diagnósticos, o bien el clínico no conoce con certeza el propósito al que va a ser destinado la información, una regla simple consiste en registrar los diagnósticos en el orden numérico en el que éstos aparecen en la clasificación.
Registro de diagnósticos de otros capítulos de la CIE-10
Se recomienda encarecidamente el uso de otros capítulos de la CIE 10, además del capítulo V (F). Los capítulos más relevantes para los servicios de salud mental son, entre otros:
Capítulo VI: Enfermedades del Sistema Nervioso (G).
Capítulo XVII: Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q).
Capítulo XVIII: Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otra parte (R).
Capítulo XIX: Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas (S, T).
Capítulo XX: Causas externas de morbilidad y mortalidad (X).
Capítulo XXI: Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud (Z).
Como registrar un diagnóstico
El diagnóstico debe ser registrado anotando el código y el texto diagnóstico correspondiente. Lo mismo debe hacerse para los diagnósticos adicionales de otros capítulos.
Otras versiones del capítulo V de la CIE 10
Las otras versiones del capítulo V (F) de la CIE-10 que han sido o están siendo desarrolladas en paralelo con la presentada aquí son:
b) Sistema multiaxial para la descripción de enfermos y diagnósticos.
c) Clasificación simplificada para asistencia primaria.
d) Breve glosario, de formato y tamaño similares al actual glosario del capítulo V (Trastornos mentales) de la CIE-9, que se incluirá en el volumen general del CIE-10. Está destinado a ser utilizado por codificadores no profesionales y para poder hacer comparaciones con otras clasificaciones con fines administrativos y económicos.
Estas versiones serán publicadas por separado, y serán sometidas a estudios de campo internacionales en un futuro próximo.